[Livre blanc] Le contexte des établissements de santé : entre règlementation, maîtrise des coûts et regroupement


Premier volet de notre document de synthèse : « Guide établissement de santé : Démarches Qualité et Gestion des Risques dans les établissements de santé »

Faisons un point sur le contexte dans lequel les professionnels de santé évoluent.


1- Contexte règlementaire
« Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, portant sur la réforme hospitalière, la procédure de certification des établissements de santé a pour objectif de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement. »

La procédure de certification a pour objectif de favoriser l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés par les établissements de santé. La certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés. Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé, les syndicats inter-hospitaliers détenteurs d’activité de soins ainsi que les réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique.

La mise en œuvre de la réforme de la tarification (T2A) des établissements de santé, passe également, pour chaque établissement, par l'élaboration et la signature d'un contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens présentant la capacité d’un établissement à pouvoir s’organiser pour répondre aux enjeux et axes nationaux prioritaires en santé publique (en savoir plus) : « Les contrats mentionnés à l’article L.6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements nécessaires pour faire suite à la procédure de certification mentionnée à l’article L.6113-3. »

La démarche qualité repose sur différents facteurs : 
  • Prise en compte des besoins dans l’analyse d’une relation « client-fournisseur » tant interne qu’externe
  • Implication de la direction et du management pour associer l’ensemble du personnel à cette démarche 
  • Réflexion collective sur les ressources nécessaires
  • Adhésion du personnel à la mise en œuvre des actions « qualité » 
  • Mise à disposition d’outils de mesure de la qualité, reposant sur des éléments tangibles de suivi d’améliorations et d’indicateurs pertinents et fiables.
Si depuis les premières évaluations en 2001, les établissements ont répondu à ces exigences règlementaires, leurs mises en œuvre montrent un décalage important entre la qualité conçue, prestée, et la qualité perçue par les usagers. L’impact de la notoriété est d’autant plus sensible que la fréquentation des structures de soins impacte directement la T2A.

Il serait illusoire de croire que la proximité géographique et l’appartenance à un bassin démographique assurent à eux seuls la fréquentation de l'établissement. La confiance des usagers dans leurs structures de soins passe par une communication dans laquelle la transparence et l’affichage des indicateurs de maîtrise des risques sont des points cruciaux à ne pas négliger. Le consumérisme est bien une nouvelle donne du rapport Patient/Structure de soins.

Les dysfonctionnements et les accidents sont portés, par les médias, à la connaissance du public, alors pourquoi ne pas faire des actions d’améliorations un vecteur de communication positif ?

2- Contexte économique
La maitrise des dépenses de santé, développée dans le cadre de la nouvelle gouvernance, est en enjeu sociétal qui met les établissements de soins devant un challenge difficile à relever. La démarche entreprise est un atout important dans cette réduction des coûts de fonctionnement. Si les investissements sont nécessairement croissants de part l’augmentation croissante de la population et le maintien à niveau ou l’optimisation des plateaux techniques, les coûts masqués de la « non qualité » laissent une marge non négligeable d’amélioration possible.

Le rôle de la direction et de l’encadrement de proximité est essentiel, il repose sur une communication interne forte et des outils partagés à la hauteur de ces attentes. C’est à ce prix que l'Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) sera perçue par les acteurs comme une aide positive et non un contrôle mal accepté. La mise en place d’indicateurs de performance, de fonctionnement et de comparaison sont des marqueurs forts et de transparence dont les administrations de tutelles et le grand public sont demandeurs.

La coordination sur un secteur sanitaire, le travail en réseau et l’optimisation de la continuité de la prise en charge sont également des axes prioritaires, sources d’économie et d’image positive attendues par les usagers.

Depuis 2004, la Haute Autorité de Santé tend à associer dans des démarches parallèles et similaires l’ensemble des acteurs de santé. Cette approche unitaire des problématiques de santé est par ailleurs renforcée par le statut des Agences Régionales de Santé en charge de la cohérence des applications et des différents organismes de tutelles et de surveillance qui associent :
Santé Publique, Santé Travail et Santé lié à l’Impact Environnemental et des conditions de vie

L’impact des conditions de vie environnementales, les conditions de travail et leurs effets sur la santé des salariés viennent rejoindre, par leurs effets indiscutables, les priorités en terme de Santé Publique.

Là encore la démarche qualité entreprise met en exergue des éléments probant d’améliorations
possibles. Investir sur la sécurité, le confort, la prévention des troubles musculo-squelettiques et des
troubles psychosociaux des salariés, génère un retour sur investissement, rapide et certain, compte

tenu du coût élevé de formation des professionnels en secteur de santé. Les ressources humaines mobilisées sont un capital que le secteur sanitaire doit protéger.

3- Contexte de regroupement
Dans le cadre de la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance, introduite par l’ordonnance du 2 mai 2005, qui vise à décloisonner l’hôpital en rapprochant les logiques médicales et administratives, à responsabiliser les différents acteurs, à rapprocher avec la constitution de pôles d’activité la gestion du terrain, votre rôle est essentiel dans la conduite d’un tel projet (en savoir plus).

La procédure applicable à la transformation des établissements publics de santé, notamment celle résultant de leur fusion, est prévue à l'article L.6141-7-1 CSP. Aux termes du deuxième alinéa de cet article : " Les structures régulièrement créées en vertu des articles L.6146-1 à L. 6146-6 et L.6146-10 dans le ou les établissements concernés, avant la transformation mentionnée au premier alinéa, sont transférées dans l'établissement qui en est issu. Il en va de même des emplois afférents aux structures considérées, créés avant l'intervention de la transformation. [...]".

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